Zsoldos Márta

A tanulási és magatartási zavarok
kognitív terápiája¹

– A Sindelar-program –

A szerző a Brigitte Sindelar osztrák pszichológus, pszichoterapeuta komplex fejlesztő programjával ismertet meg, amely elsősorban az idegi eredetű tanulási és magatartási zavarok hatékony terápiája lehet. A program bemutatását egy hazai esetismertetés követi.

Napjaink pszichológiai, pedagógiai, gyógypedagógiai kutatásai, gyakorlati tapasztalatai és szakmai állásfoglalásai nyomán egyre határozottabban körvonalazhatók a tanulási és magatartási zavarok lehetséges altípusai. Az osztályozási rendszerek számos változata közül kiemelkedő a kóreredet szerint differenciáló irányzat és az árnyalt megkülönböztetést célzó neuropszichológiai kategorizálás (GEREBENNÉ 1995; WOLFENDALE 1994). E folyamattal összhangban – a fejlesztési diagnosztika dinamikus szemléletének előtérbe kerülésével – a szakemberek érdeklődése a diagnózis megállapításáról egyre erőteljesebben a terápiás tevékenység megfelelő megszervezése és kivitelezése felé irányul. A tanulási nehézségek változatait dimenziók mentén elemző Warnock (1978. In: DOCKRELL–MCSHANE 1993) szerint a diagnózisnak a terápiát kell szolgálnia, mégpedig a szükségletek definiálásával és a teljes képességprofil minőségi szempontú mérlegelésével. Érthető tehát a fejlesztők fokozott igénye az új beavatkozási eljárások megismerése iránt. Hiszen ha valóban léteznek jól elkülöníthető „tanulási zavar altípusok”, akkor ez a helyzet a rendelkezésre álló módszerek közötti felkészült, differenciált válogatást kívánja meg.

A nemzetközi szakirodalomban több olyan fejtegetés található, amely éppen e kiválasztás nehézségeire világít rá. Dockrell és McShane (1993) úgy vélik, hogy a diagnosztizált altípusok és a terápiák összeegyeztetése nem zavartalan, és semmiképpen sem oldható meg valamely séma követésével. A teljesítmények és a képességek közti különbségek elméletileg jól elfogadhatók, a gyakorlatban azonban nehezen ragadhatók meg. Rourke és Del Dotto (1994) arra mutat rá, hogy a neuropszichológiai vizsgálatok adatainak terápiás szinten való értelmezése igen bonyolult folyamat. Ráadásul számos fejlesztő program hatásának tudományos igazolása még nem történt meg. Véleményük szerint a pedagógiai gyakorlat jobban „bízik” a tradicionális neveléslélektani vizsgálatokban, és inkább ezekre támaszkodva alakítja ki a terápiás tervet.

A különböző kategorizációs irányzatok képviselői azonban abban a tekintetben egységesek, hogy a tanulási zavarok – bármely formájúak is – alapvetően három faktor mentén értelmezhetők: 1. a nehézséget okozó feladat milyen képességeket, készségeket kíván meg; 2. a gyermek milyen kognitív képességprofillal és jellemző pszichés tulajdonságokkal rendelkezik; 3. milyen a környezet, a külső körülmények együttese, amelyben a zavar megnyilvánul. Így tehát a többszörös elemzést kívánó beavatkozási program megtervezése és megvalósítása valóságos kihívás a fejlesztők számára. Sikeres megfelelésük segítésének egyik útja – a vázolt ellentmondásos helyzetkép ellenére is – a terápiás repertoár bővítése. Elmondható, hogy Magyarország viszonylag jól el van látva a tanulási zavarok megelőzését célzó programokkal, ugyanakkor – éppúgy, mint külföldön, itthon is – az iskoláskorúak teljesítését szolgáló fejlesztő eljárások tekintetében hiány mutatkozik.

Az alábbiakban olyan módszer bemutatására kerül sor, amely mindkét korosztálynál alkalmazható egy gyakori altípus esetében.

A Sindelar-program

Brigitte Sindelar (1983, 1992–93, 1994) osztrák klinikus, pszichológus pszichoterapeuta komplex fejlesztő programja a neurogén, az idegi eredetű tanulási és magatartási zavarok befolyásolásának egyik lehetséges eszköze. A kóreredetet kutató nemzetközi adatok alapján a tanulási és magatartási zavarok hátterében – több más lehetséges ok mellett – viszonylag nagy gyakorisággal, 20%-os előfordulással figyelhetők meg nem kielégítően fejlett kognitív, „megismerési” képességek (az affolteri koncepció szerint: részképességek). Az Európában több mint másfél évtizede ismert Sindelar-eljárás a problémakör újfajta értelmezéséből indul ki, alapul véve a részképességek hierarchikus egymásra épülését.

A fejlődéslélektani és kognitív pszichológiai elméletekre épülő Sindelar-program komplex módszer. Nem kompenzatórikus „kezelés, hanem kognitív terápia, amely funkcionális gyakorlási helyzetek sorozatából áll. A fejlesztés az ismeretszerzés legfontosabb területeire terjed ki: figyelem, észlelés, intermodális kódolás, emlékezet, szerialitás, téri orientáció.

Az Affolter elvét követő sindelari koncepció szerint a gyakorlást a „gyökereknél” kell kezdeni, azon a szinten, ahol a kognitív képesség még megfelelően működik. Akkor is innen indul a foglalkozás, ha ez a szint a gyermek életkorához képest igen alacsony. A program megfelelő alkalmazásától a célzott részképesség minőségi változása várható, amely már biztosabb alapot jelenthet a korábban rosszul elsajátított készség/ismeret sikeres újratanulásához.

A Sindelar-program két korosztályt céloz meg: óvodásokat és általános iskolásokat. Az 5–7 éves korúak számára kidolgozott eljárás magyar változata már ismert fejlesztő módszer. (A Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskola gondozásában jelent meg. Szerk.: ZSOLDOS M.–RINGHOFER J.-NÉ, 1995.) Az idősebbeknek szól a három programcsomagból álló Tréningprogram, amely az általános iskola teljes időtartamában használható párhuzamosan az iskolai tanulással. (A magyar átdolgozás 1998-ban került a hazai nyilvánosság elé. Szerk.: ZSOLDOS M.).

A Sindelar-program olyan komplex módszer, amelyben a feltáró, illetve a terápiás tervet kijelölő vizsgálóeljárás, a fejlesztési periódus és a hatékonyságot ellenőrző ismételt vizsgálat szerves egységet alkot a fejlesztési diagnosztika koncepciójának megfelelően.

A vizsgálati rész – eltérően a hagyományos pszichometriai eszközöktől – alapvetően a minőségi elemzésre helyezi a hangsúlyt. A Warnock-féle elgondolásnak megfelelően a teljes képességrepertoár megismerését célozza, nem csupán a hibás funkciókét. A program indításakor és lezárásakor készült vizsgálati képességprofilok összehasonlításával megállapítható a gyermek önmagához viszonyított fejlődési szintje.

A fejlesztési periódusnak átfogó vázat adó óvodáskori Gyakorlóprogram és a feladatokat részletesen is bemutató iskoláskori Tréningprogram szerkezeti rendjében az egyes részképességek terápiáját szolgáló gyakorlatsorok elkülöníthető, önálló egységet alkotnak. Ugyanakkor szervesen összefüggnek és egymásra épülnek a tanulást megalapozó kognitív képességprofil fejlesztésének láncszemeiként. A gyakorlás a komplexitás és a fokozatos nehezedés elvét követi. A programok struktúrája lehetővé teszi, hogy – indokolt esetben – egyidejűleg két vagy három részképesség terápiája is megtörténjék. Ilyenkor a foglalkozások szervezése ciklikus. Egy napon azonban csak egyféle részképesség fejlesztése lehetséges, és a foglalkozás időtartama nem haladhatja meg az előírt tíz percet. A minimum hat-nyolc hónapot igénybe vevő kognitív terápia egyik fontos elve a folyamatosság. Ezért a foglalkozásokat naponta kell végezni. A programok gyakorlatai más fejlesztő eljárásokkal is kombinálhatók, így például logopédiai terápiával.

A Sindelar-program alkalmazása az idegi eredetű tanulási és magatartási zavarok esetében hatékonyan hozzájárulhat a sikeres iskolai karrierhez a többségi általános iskolában. Az eljárást értelmi fejlődésükben enyhe elmaradást mutató gyermekeknél kipróbáló hazai és külföldi szakemberek is többnyire pozitív tapasztalatokról számolnak be. Az 1997/1998. tanévben megkezdődött az öt-hét éves korban használatos program magyar adaptációjának tudományos célú hatásvizsgálata az adatgyűjtésben önzetlen segítséget nyújtó fejlesztők együttműködésével.

A Sindelar-módszer igényes használata pszichológusok, felsőfokú pedagógiai és óvodapedagógiai végzettségű szakemberek számára hirdetett „kiképző” tanfolyamon sajátítható el. A továbbiakban ők koordinálják a gyermekek folyamatos fejlesztését, amelyben – ideális esetben – a felnőtt családtag az együttműködő partner. A tanfolyamok gondozója a Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskola, amely Sindelar–Zsoldos-program 1. és 2. címmel 30-30 órás tanegységként hirdette meg a módszer megtanítását a Művelődési Közlöny XLII. évfolyam 14. sz. I. kötetében az akkreditációra benyújtott továbbképzési programok sorában.

Esetismertetés

Adatközlő: Pataki Klára logopédus

Gábor négyéves korában, az óvodai kiscsoport utolsó szakaszában komplex gyógypedagógiai, pszichológiai, orvosi vizsgálatban részesült a Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskola Gyógypedagógiai Pszichológiai Intézetében. Az anya és az óvónők a fiúnak az érthetetlen beszédét, ügyetlen mozgását, nehezen leköthető figyelmét és nagymértékű nyugtalanságát panaszolták.

Az anyával folytatott beszélgetés és a rendelkezésre álló iratanyag alapján a kisfiú anamnéziséből a következő adatokat indokolt kiemelni. Gábor az édesanyja IV/2. terhességéből rosszul tapadó méhlepény miatt a 29. héten született. Születési súlya 1570 g, hossza 43 cm volt. Éretlen, igen gyenge általános állapotú koraszülött volt. Pneumonia miatt két hónapos koráig kórházban kezelték. Már az első életnapjaiban kóros neurológiai tüneteket tapasztaltak. Az egyik agyféltekében cystát mutattak ki. Mozgásfejlődésében elmaradt kora átlagától (12 hónaposan ült fel és másfél éves elmúlt, amikor megtette az első lépéseket). Hat-hét hónaposan kezdett el gagyogni, az első szavakat háromévesen ejtette ki. Éjszakai szobatisztasága még négyéves korára sem alakult ki. Jelentősebb betegsége nem volt.

Harmadik évét betöltötte, amikor óvodába került. Csoporttársai nehezen fogadták be durva, kötekedő magatartása miatt.

A gyógypedagógiai pszichológiai vizsgálat alapján a gyermeknél enyhe fokú általános fejlődési elmaradást diagnosztizáltak motoros dominanciájú beszédfejlődési zavarral, gyengén koordinált nagy- és finommozgással, valamint figyelemzavar-hyperaktivitás jeleit mutató magatartással. Logopédiai foglalkozás és szenzomotoros integrációs terápia elindítását javasolták. (Ez utóbbi szervezési nehézségek miatt nem valósult meg.)

Öt hónap elteltével került sor az akkor már középső csoportos óvodás gyermek logopédiai szűrővizsgálatára. Több hangra kiterjedő aláliát, paraláliát és a névutók használatának teljes hiányát állapították meg. A 4–5 éves gyermek emberalak-ábrázolása fej-láb szkéma szintű volt. Vizuomotoros koordinációja messze elmaradt életkorától.

Elkezdődött a logopédiai terápia. A kisfiú nagyon nehezen szokott hozzá a feladathelyzethez. A tükörben nem tudta utánozni az artikulációs mozgásokat, mivel tekintetét nem volt képes fixálni. A hangfejlesztés menetében – részben ezért is – nagyon lassan haladtak előre.

Közel öt hónapnyi kudarcokkal teli időszak után a logopédus a terápiás program gyökeres megváltoztatására szánta el magát. Elvégezte Gáborral az 5–7 éves korú gyermekeknek szóló Sindelar-program vizsgálóeljárását. Úgy találta, hogy a kisfiúnál több alapvető kognitív részképesség súlyosabb zavara akadályozza a beszédfejlesztést, az eredetileg tervezett foglalkozás sikerét. Legnagyobb problémának vélte az auditív és vizuális figyelemkoncentráció, valamint az auditív és vizuális diszkrimináció igen alacsony szintjét. Gábor nem volt képes arra, hogy egy-egy szót, szótagot kihalljon szólistából vagy ismert szövegből. Nem tudta megtalálni az elrejtett formákat, a gyakran ismétlődő jeleket. A vizuomotoros koordináció szintjét vizsgáló rajzos feladatban feltűnően sok hibát ejtett, elemi vonalvezetése iránytartás nélküli volt. A vizuális, valamint az intermodális szeriális emlékezeti részpróbákban mechanikusan, a kódolási stratégia minimális jelét sem mutatva rakosgatott. A vizsgálati eredmények megítélését nehezítette a kisfiú hullámzó figyelmű, bizonytalan együttműködése és feladatmegértése.

A kognitív képességprofil nagyfokú egyenetlenségét jól illusztrálta az eredmények értékelésére szolgáló fadiagram tépett, viharvert formája (1. ábra).

Mindezek alapján a logopédus úgy döntött, hogy egy időre felfüggeszti a hang- és szókincsfejlesztés menetét, és kizárólag a részképességek zavarának a rendezésével foglalkozik, mintegy helyreállítva a beszédkészség rosszul megépült alapjait. Eszköze a Sindelar-gyakorlóprogram volt a következő hosszú távú foglalkozási terv szerint: 1–2. akusztikus és vizuális figyelemfejlesztő gyakorlatok, 3. vizuomotoros koordinációt fejlesztő gyakorlatok, 4–5. verbális-akusztikus és vizuális emlékezetfejlesztő gyakorlatok, 6. intermodális kódolást fejlesztő gyakorlatok, 7. szeriális észlelést fejlesztő gyakorlatok.

Gábor ötéves volt, amikor elkezdődött a kognitív funkciók fejlesztése. A logopédus időterve alapján nyolc hónapon keresztül az 1., 2. és 3. gyakorlatok elvégzésére került sor. Az első öt hónap után azonban a helyzetet már olyannak látta, hogy ismét megkezdhette a megszakított hang- és beszédfejlesztést. A kognitív tréning párhuzamosan folyt a hagyományos logopédiai terápiával. Tapasztalatairól így ír:

„Gábor édesanyja igényesen együttműködő partner volt. Heti két alkalommal találkoztunk a napi tízperces foglalkozások tartalmának megbeszélésére. Pontosan betartottuk a kognitív terápia két ťszigorúŤ feltételét: a napi gyakorlást és a tízperces időtartamot. Az első öt hónap elteltével, amikor már a párhuzamos logopédiai kezelés is megkezdődött, akkor – értelemszerűen – megnőtt a komplex foglalkozás ideje. Minden alkalommal a kognitív tréninggel indítottuk szenzomotoros szinten előkészítve a beszédfejlesztés szakaszát. A nyolc hónapra tervezett tréning végére Gábor figyelmi állapotában és együttműködési készségében jelentős javulás volt tapasztalható.

A foglalkozásokon a kisfiút mindvégig jól lehetett motiválni, a játékokat szerette, változatosnak találta. Az akusztikus figyelem fejlesztésére szolgáló program első fokozatának feladatait (név-út játék) mintha egyenesen neki szánták volna. Sokat segített ennek az örökösen izgő-mozgó gyermeknek, hogy a válaszokat mozgással adhatta vissza. Lekötötte a figyelmét, és így ezt a szintet nagyon hamar teljesítette. A második fokozatnál (történetből egy szó kihallása) felhasználtuk azokat a meséket, verseket, amelyeket már sokszor hallott az óvodában. Ezekkel könnyebben megoldotta a feladatot. Általa nem ismert meserészletekkel folytattuk a munkát, és Gábor egyre biztosabbá vált. A harmadik fokozathoz elkészítettük a zörejkazettát, amelynek összeállításában ő is részt vett. Ezt a munkát nagyon élvezte, azonban a zajos háttérben még a jól ismert szöveget sem tudta követni.

A vizuális figyelmet fejlesztő gyakorlatok szerepcserés helyzete nagyon motiválta. A második fokozat rendszerező, válogató feladatait otthon is sokat gyakorolták (kockák, apró tárgyak, csavarok szortírozása). Az elemszámot lépésről lépésre tudtuk csak növelni, a sok tárgy könnyen elterelte a figyelmét. A harmadik fokozat gyakorlataihoz (fénykép, montázs, tapéta mintáinak felismerése) nagyon jól tudtuk csatlakoztatni a finommotorika fejlesztését. Az ismétlődő formákat körben ki kellett tépnie, vágnia vagy besatíroznia, festékes ujjlenyomattal eltakarnia.”

Gábor gyógypedagógiai pszichológiai kontrollvizsgálatára 5-6 évesen, nagycsoportos óvodás korában került sor a Sindelar-program első – nyolc hónapos – szakaszának utolsó harmadában. Jelentős javulás volt tapasztalható kooperációjában, motivációs szintjében, sőt értelmi állapotában is, bár teljesítménystruktúrája és figyelemkoncentrációja még mindig meglehetősen szórt volt. Erre, valamint alakilag hibás beszédére, grafomotoros éretlenségére és nyugtalanságára való tekintettel egy tanévre felmentették a tankötelezettség alól. A Sindelar-kontroll fadiagram lombkoronája a legszembetűnőbb pozitív változást a beszédhibák javítása szempontjából igen fontos akusztikus figyelem terén mutatta. A faágak kiegyenlítettebb rajzolata egyértelműen jelezte a terhelhetőség és a munkatempó növekedését.

A logopédus hosszú távú ütemezési terve szerint Gábor kognitív tréningje folytatódott a következő óvodai évben, párhuzamosan a beszédterápiával.

Gábor ma általános iskolás. Teljesítménye közepes-átlagos szintű, ingadozó. Jól érzi magát.

Szakirodalom

BEVERIDGE, S.: Special Educational Needs in Schools. London, N. Y., 1993, Routledge.

DOCKRELL, J. – MCSHANE, J.: Children's Learning Difficulties. A Cognitive Approach. 1993, Blackwell.

GEREBENNÉ VÁRBÍRÓ K.: A tanulási zavar jelenségkörének gyógypedagógiai pszichológiai értelmezése. In: „...önmagában véve senki sem...” Tanulmányok a gyógypedagógiai pszichológia és határtudományainak köréből. Szerk.: Zászkaliczky, P. Budapest, 1995, BGGYTF. 216–246. p.

ROURKE, B. P. – DEL DOTTO, J. E.: Learning Disabilities. A Neuropsychological Perspective. London–New Delhi, 1994, Sage. Thousand Oaks.

SEDLAK, F. – SINDELAR, B.: Hurra, ich kann's Frühfölderung für Vorschüler und Schulanfänger. Wien, 1983, Österreichischer Bundesverlag.

SINDELAR, B.: Trainingsprogramme. (Lernprobleme an der Wurzel packen.) Wien, 1992–1993, Eigenverlag.

SINDELAR, B.: Teilleistungsschwächen. Wien, 1994, Eigenverlag.

WOLFENDALE, S.: Assessing Special Educational Needs. Cassel, 1994.

ZSOLDOS M. – RINGHOFER J.-NÉ (szerk.): Sedlar, F.–Sindelar, B.: „De jó, már én is tudom!” Óvodáskorú és iskolát kezdő gyermekek korai fejlesztése. Budapest, 1995, Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Tanárképző Főiskola.

ZSOLDOS M. (szerk., átdolg.): B. Sindelar: Tréningprogram 1., 2., 3. (Vizuális és auditív differenciálás, alak-háttér differenciálás, emlékezet, intermodalitás, szerialitás, téri orientáció) Budapest, 1998, BGGYTF.